Αλλο ενα δημοσίευμα, μνημείο παραπληροφόρησης και στρεψοδικίας.
Θα μου επιτρέψετε επειδή έχω διαβάσει το πόρισμα να γράψω δυο πράγματα, για τις πραγματικές αιτίες που προκάλεσαν το ατύχημα.
Οι παράγοντες λοιπόν που συνετέλεσαν ήταν τρεις.
Κατά αντίστροφη σειρά σπουδαιότητας:
α. Μια βλάβη στο σύστημα "pitch feel" ή τεχνητής ανάδρασης, που δεν αντιμετωπίστηκε επί πολλούς μήνες!
β. Η μη πρόσδεση των επιβατών και
γ. Ενα μοιραίο λάθος του κυβερνήτη, που προφανώς οφειλετο σε χρόνια συνήθεια, να μην απεμπλέξει τον αυτόματο πιλότο, πριν επιχειρήσει να μειώσει την ταχύτητα του.
Πιο αναλυτικά, πρωταγωνιστικό ρόλο στο ατύχημα έπαιξε το λεγόμενο σύστημα “pitch feel”.
Πρόκειται για το σύστημα ανάδρασης, ή τεχνητής αίσθησης.
Τα πηδάλια μεγάλων αεροσκαφών είναι, πλήρως υδραυλικά. Η αίσθηση όμως που δίνουν είναι εντελώς ανύπαρκτη.
Το σύστημα αυτό αποτελείται από έναν αναλογικό ή ψηφιακό υπολογιστή, που σφίγγει ή χαλαρώνει δυο ελατήρια, συνδεδεμένα στο χειριστήριο, ώστε, ανάλογα με την ταχύτητα πτήσης, και την ρύθμιση της αντιστάθμισης (trim), να δώσει την απαιτούμενη αίσθηση.
Είναι φανερή η κρισιμότητα του συστήματος, βλάβη του οποίου σημαίνει καθήλωση του αεροσκάφους ή μείωση ταχύτητας και άμεση προσγείωση, εάν αυτό συμβεί κατά την διάρκεια της πτήσης.
Το σύστημα αυτο φαίνεται ότι τους τελευταίους μήνες είχε παρουσιάσει αρκετές βλάβες. Στην συγκεκριμένη πτήση το φως βλάβης του συστήματος είχε ανάψει αρκετά νωρίς, αλλά οι δυο χειριστές αποφάσισαν να το αγνοήσουν κρίνοντας ότι το σύστημα λειτουργούσε κανονικά, και εφαρμόζοντας μη εγκεκριμένο απο την dassault, check list!
Κατά την κάθοδο, και ενώ το αεροσκάφος είχε μάλλον υπερβολική ταχύτητα (340 κόμβοι) ο κυβερνήτης κ. Ιωάννης Ανδρουλάκης και χωρίς να απεμπλέξει τον αυτόματο πιλότο τράβηξε το χειριστήριο όπως φαίνεται από τις καταγραφές του flight recorder ώστε να μειώσει την ταχύτητα του.
Η πράξη αυτή είναι απολύτως συμβατή και σκόπιμη στα 737 που πετούσε τόσα χρόνια ο άνθρωπος αυτός, αλλά εντελώς επικίνδυνη στο Falcon. Ο λόγος είναι ότι στα 737 η απεμπλοκή του αυτομάτου πιλότου γίνεται αυτόματα, με την παραμικρή κίνηση των χειριστηρίων, αλλά σε αεροσκάφη με στενότερο και μικρότερο πιλοτήριο, κάτι τέτοιο δεν συνιστάτε. Στα Falcon η απεμπλοκή του Α.Π. πρέπει να γίνει πιέζοντας κάποιο διακόπτη.
Σε συνδυασμό με την βλάβη του συστήματος ανάδρασης που δεν έδινε στον Ανδρουλάκη καμία αίσθηση, το αεροσκάφος ανύψωσε υπερβολικά το ρύγχος τραβώντας αρκετά g.
O αυτόματος πιλότος, ο οποίος δεν ήταν απενεργοποιημενος αντέδρασε όπως θα αντιδρούσε κάθε (χαζος) Η/Υ.
Προσπάθησε να ικανοποιήσει την εντολή που είχε λάβει για διατήρηση βαθμού καθόδου και έσπρωξε τα πηδάλια!!!!!
Τότε, με το pitch feel εκτός και μην έχοντας την παραμικρή αίσθηση, ο Ανδρουλάκης ενεπλάκη σε μια διελκυστίνδα (κυριολεκτικά) με τον αυτόματο πιλότο(!!!!) αλλάζοντας, βίαια, ο καθένας 10 φορές την πρόνευση του αεροσκάφους με τα g να κυμαίνονται από τα +4.7g μέχρι -3.3g!!!!
Μονο μετά από λίγα δευτερόλεπτα και ενώ η ταχύτητα είχε περιοριστεί στους 240 kt, οι δελφινισμοί σταμάτησαν.
Στο θάλαμο των δύστυχων επιβατών επικράτησε κόλαση.
Κατά παράβαση κάθε κανονισμού, όχι μόνο δεν ήταν δεμένοι, αλλά περιφέρονταν όρθιοι, σαν να βρίσκονταν σε κάποια δεξίωση.
Οι δελφινισμοι, τους κτύπησαν τόσο βίαια στο ταβάνι και στο πάτωμα, ώστε ο θάνατος τους να θεωρείται ακαριαίος.
Για όποιον έχει διάθεση να διαβάσει το πλήρες πόρισμα, που βασίζεται σε αυτό της ρουμάνικης ΥΠΑ, βρίσκεται εδω:
https://www.flightsafety.org/ap/ap_feb01.pdf
